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金陵電廠“5.1”電氣誤操作人身傷亡事故

作者:安全管理網  來源:安全管理網 
評論: 更新日期:2011年10月09日

  2011年5月1日,燃煤機組中班運行人員在執行“#1機6KV61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”操作過程中,發生一起人員違章操作導致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。

  一、事故簡要經過

  5月1日白班,根據#1機組B級檢修工作安排,運行準備將#1機組6KV61C段母線由運行轉冷備用,以便于第二天61C母線停電清掃。從上午9:00開始,當班運行乙值進行負載轉移操作,至下班前完成了61C段母線上所有負載轉移。16:00運行電氣專工交待中班值長,當班期間需完成6KV61C段母線由運行轉冷備用操作,并特別交代61C段母線轉檢修操作由5月2日白班根據工作票要求完成。運行中班接班后,值長安排實習副值班員吳戀水擔任監護人、巡檢員B李俊杰擔任操作人執行該項操作。兩人接受操作任務后,吳戀水填寫了操作票,經李俊杰簽字并經值長審核批準后,于19:05開始進行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠方拉開61C段備用電源61C02開關,而后按照操作票逐項操作,將61C02開關拉至試驗位置,取下二次插頭,61C母線轉入冷備用狀態。根據有關人員陳述和事后調查,61C母線轉成冷備用狀態后,操作人員按照操作票第16項操作內容進行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。由于柜內帶電,電磁鎖閉鎖打不開柜門,于是監護人聯系檢修人員用解鎖鑰匙打開柜門,隨后未經驗電,即開始掛設接地線,發生了電弧短路。

  19:26 集控室監盤人員發現#02啟動變跳閘,匯報值長后,立即派兩名巡檢人員去#1機6KV開關室檢查,兩人到達開關室后,看到6KV開關室冒出濃煙,并且發現吳戀水受傷坐在6KV開關室門口,兩人立即向值長進行了匯報,值長隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開關室將仍在開關室內的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后,值長立即撥打120報警電話,并匯報相關領導。20:10,120救護車到達現場與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區總醫院搶救。經醫院全力救治,監護人吳戀水已于5月1日22:10轉入該院燒傷科病房治療,操作人李俊杰終因傷勢嚴重,于5月2日22:20經搶救無效死亡。

  二、事故發生后的應急處理情況

  事故發生后,電廠立即啟動事故應急預案,組織進行救援。電廠領導第一時間趕赴醫院、現場布置搶救傷員和現場的事故處理,對事故現場進行警戒并安排專人看守,妥善保護事故現場及相關證據,并按“三個渠道”上報的規定向分公司、股份公司匯報事故簡況,同時成立了醫療救護領導小組和事故調查組,分別負責人員的救治及事故調查處理工作。事發后分公司主要領導、分管領導和部門領導在第一時間趕赴醫院、現場指導傷員救治和現場的事故處理,并組織對事故發生過程、原因進行了初步分析。集團公司安監部、股份公司安監部于5月2日趕到電廠,調查事故情況并指導現場工作。事故發生后,為了減少事故的負面影響,電廠隨即向地方政府相關部門進行了報告。

  三、原因分析

  事故發生后,通過對現場詳細勘查、取證、詢問和分析,初步分析認定事故發生的原因是:

  1、直接原因:

 ?。?)操作票填寫錯誤,審核、批準不仔細,未能發現填寫的操作錯誤項。

  根據“#1機6KV61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉冷備用”操作任務,不應該填寫掛接地線操作項,更不應該填寫“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”的內容。

  運行人員對系統不熟悉,操作票審核未對照電氣一次系統圖認真核對,沒有及時發現操作項中在帶電側掛接地線的錯誤。

  操作票不是操作人填寫,而為監護人填寫,缺少了審核環節;值長審核不嚴,未能發現操作票中明顯錯誤。

 ?。?)未按操作票進行操作,未執行操作票中“驗明#1機6KV61C段備用電源PT無電”操作項,跳項進行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中,未攜帶驗電器,對#1機組6KV61C段備用電源PT未進行驗電即掛設接地線,造成了6KV61C段母線備用電源側短路。

 ?。?)運行人員執行操作票存在隨意性,在操作票和危險點分析與控制措施執行未全部完成時,執行打勾已全部結束,操作結束時間也已填寫完畢;并且未按照操作票順序逐項操作,存在跳項和漏項操作的現象。

 ?。?)“五防”閉鎖管理制度執行不嚴格,運行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖,失去了防止誤操作的最后屏障。

  2、間接原因:

 ?。?)運行人員過于依賴運行專工,獨立分析、判斷和審核把關能力欠缺。

 ?。?)操作人、監護人、批準人的安全意識淡薄,安全技能不足,工作作風不嚴謹,操作票制度執行不嚴肅。

 ?。?)操作組織不力。此次6KV母線倒閘操作部門領導重視不夠,沒有部門領導、專業人員在現場對操作進行監督指導。

 ?。?)操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進廠的巡檢員B,監護人吳戀水為07年進廠的實習副值班員,兩人雖已取得了電氣崗位的當班資格,但技術水平仍不高,從填寫操作票到進行倒閘操作都存在技術方面的問題。

  3、根本原因:

 ?。?)安全生產管理不嚴,使得相關安全管理制度、措施得不到有效執行,習慣性違章屢禁不止。

 ?。?)工作作風不實,各級安全生產責任制不能得到有效落實,安全生產管理人員不能經常深入生產一線檢查、發現問題。

 ?。?)管理不細,相關的安全生產制度不完善,技術措施不全面,“兩票”管理存在很多不到位的地方。

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